Dominique BOISSON-BERTRAND

Quoi de neuf en Anesthésie-Réanimation ?

Telle était la question posée au cours de cette journée, lors du Congrès annuel de la S.F.A.R. Le premier à y répondre a été F.LENFANT (Dijon ) en détaillant les critères de choix d’un vidéo-laryngoscope. La performance, l’apprentissage, la morbidité, les caractéristiques techniques, le coût entraînant la disponibilité, l’usage unique découlant sur la maintenance sont les critères à prendre en compte. Malgré leur diversité technologique, tous améliorent la vision glottique et facilitent l’intubation dans un délai acceptable. Quel dispositif pour quelle indication ? Quelle sera la place du vidéo-laryngoscope dans l’algorithme d’intubation difficile ? La pertinence des critères étudiés dans la littérature ne permet pas d’apporter actuellement une réponse précise à ces questions.

K.NOUETTE-GAULIN (Bordeaux) a ensuite rappelé les principes du signal d’oxymétrie et du monitorage de l’oxygénation tissulaire. La survie des lambeaux libres dépend de la qualité de la revascularisation mais l’homéostasie de la micro-circulation est perturbée. Le precondionning permet, par l’exposition à des séquences d’ischiémie brèves et répétées, le développement de mécanismes de protection, favorisant l’évolution vers une apoptose plutôt que vers une nécrose grâce au maintien du quota d’ATP. L’optimisation du flux sanguin est favorisée par l’utilisation des halogénés, de l’ALR…et diminuerait les récidives carcinologiques. Le monitorage des effets du remplissage vasculaire permet de l’adapter à chaque patient, sa titration de l’arrêter quand le V.E.S. ne s’améliore plus. Le Doppler de Cook-Swartz, la spectrométrie dans le proche infra-rouge (N.I.R.S) apportent une amélioration sensible par rapport à la surveillance clinique en post-opératoire et malgré la pauvreté de la littérature, d’intéressantes perspectives s’ouvrent pour l’avenir.

Les tourangeaux ont décrit l’utilisation du robot chirurgical en O.R.L. M.LAFFON, P.LETURGIE et S.MORINIERE ont présenté le robot chirurgical réalisant une amygdalectomie élargie par voie trans-orale, plusieurs films ont illustré la précision du geste chirurgical commandé à distance par les mains de l’opérateur. La chirurgie robotique, en vogue depuis 2005, est actuellement réalisée dans 10 centres en France. Elle permet une chirurgie fine, sans tremblements, avec vision en 3D, grossissement, angulation de 0 à 30°, mais n’autorise pas la palpation. Moins invasive, elle diminue la durée d’intervention et facilite les suites opératoires. Ses indications sont les tumeurs peu infiltrantes de l’oropharynx, de la margelle laryngée, celles de l’hypopharynx et de l’endolarynx sont un peu plus compliquées. Il n’y a pas de recommandation particulière concernant l’anesthésie mais il faut rechercher les difficultés d’exposition (pan-endoscopie préalable) et s’assurer de la disponibilité du robot. Le risque d’hémorragie et d’inhalation persiste quelques jours et l’indication de trachéotomie se discute au cas par cas. Son coût propre est important auquel il faut ajouter celui de chaque intervention et de formation des personnels.

L.JOUFFROY (Strasbourg) a abordé la prise en charge du patient, en hospitalisation ambulatoire pour une amygdalectomie, à la lumière des nouvelles recommandations de la S.F.A.R. L’organisation est au centre de la chirurgie ambulatoire et le patient au centre de l’organisation. 20% des amygdalectomies sont réalisées en ambulatoire en France en 2006, bien moins que dans d’autres pays. Ce mode de prise en charge doit être privilégié et la décision prise en accord avec le patient et/ou ses parents. Chaque équipe définit la liste des actes adaptés à son organisation, en analysant le rapport bénéfices/risques, la prévisibilité de la prise en charge et l’organisation. L’enfant de plus de 3ans, ASA I, II, III est concerné, toute co-morbidité l’exclut. L’information doit être adaptée aux parents et à l’enfant, la surveillance, les prescriptions et la conduite à tenir en cas de problème, comprises. Un jeun de 2 heures pour les liquides, 6 pour les solides doit être respecté et adapté à la programmation. Il n’y a pas de stratégie spécifique mais une intervention matinale est préférable. La sortie se fait après examen chirurgical , en l’absence de température. La douleur et les vomissements sont prévenus et une alimentation lisse, froide, non épicée recommandée. La coordination avec le médecin de ville et un suivi téléphonique de 24 heures sont souhaitables.

J.L.BOURGAIN a détaillé la check-list de l’O.M.S. lancée en 2004. Une personne sur 25 est opérée chaque année avec un taux de complications de 3 à 17% (dont la moitié sont évitables) et une mortalité de 0.4 à 0.8%. Les axes prioritaires sont la pratique inadéquate de l’anesthésie, les infections chirurgicales évitables et l’absence de communication entre les équipes. Deux types de check-lists sont utilisés : do-list (plus efficace mais plus longue) et do-verify (plus rapide mais moins rigoureuse). Elle devenue obligatoire le 01/01/2010 et est exigible lors de la certification. Trois séries de questions, avant l’intervention, avant l’incision et après la fin de l’intervention doivent avoir obtenu une réponse. Des enquêtes ont été réalisées mais comment éviter le remplissage routinier ? Des check-lists de spécialités se sont développées, en O.R.L. et Chirurgie Maxillo-Faciale, elle se justifierait par la collaboration étroite nécessaire entre les anesthésistes et les chirurgiens, le partage des voies aériennes, les complications à hauts risques. La check-list est un outil au service de la sécurité, dans une stratégie d’amélioration de la qualité qui justifie un travail commun des équipes, elle doit pouvoir évoluer pour améliorer son efficacité.

Toujours dans le cadre de l’organisation du bloc opératoire, et la prise en charge des voies aériennes est un des éléments permettant d’en optimiser le fonctionnement, D.PEAN (Nantes) a réexaminé la stratégie d’extubation du patient. L’enquête de 1999 a révélé la responsabilité de l’absence d’organisation, de protocole, d’expérience, de communication dans la mortalité anesthésique, facteurs plus collectifs qu’individuels. Trois situations critiques nécessitent une présence médicale : l’induction anesthésique, l’extubation et les évènements aléatoires péri-opératoires. La consultation d’anesthésie et la surveillance post-opératoire sont des éléments majeurs dans la prise en charge des voies aériennes. Le conseil de bloc permet l’optimisation du fonctionnement du bloc opératoire et le 3ème volet de la check-list permet d’évoquer les complications éventuelles de réveil.

L’enseignement, la formation continue, l’apprentissage de la gestion des situations de crise, la rédaction de protocoles diminuent les risques. Une intubation difficile va augmenter le temps de prise en charge, le dépistage permet de s’organiser, le staff de bloc opératoire, de vérifier que l’on dispose bien du matériel et du personnel nécessaire. Les algorithmes et le chariot d’intubation difficile doivent être accessibles à tous. L’extubation est un des moments critiques, réalisé en présence d’un médecin, en salle d’interventions ou de réveil, mais toujours avec le matériel d’intubation à proximité. La communication entre anesthésiste et chirurgien est fondamentale et obligatoire avant la sortie du patient de salle de réveil.