COMPTE-RENDU DE LA DIX-HUITIEME REUNION DU C.A.R.O.RL.

Dominique BOISSON-BERTRAND

Deux thèmes ont été retenus pour cette dix-huitième journée des Clubs au Congrès de la S.F.A.R. : Organisation, qualité, sécurité en anesthésie O.R.L. et Maxillo-Faciale et Problématiques quotidiennes en anesthésie O.R.L. et Maxillo-Faciale.

V. BAZIN et P. CORRE, anesthésiste et chirurgien de Tours, ont souligné l’importance du dialogue médicochirurgical autour de l’anesthésie pour extraction de dents de sagesse, intervention fréquente dont les pratiques, tant chirurgicales qu’anesthésiques, sont très diversifiées. L’anesthésiste doit connaître les raisons du recours à l’anesthésie générale, bien codifiées (rec. H.A.S. 2005) et les modalités de l’intervention, le chirurgien être informé de la technique anesthésique choisie. Le rapport bénéfice-risque devra être évalué lors de la consultation anesthésique mais le dialogue se poursuivra bien au-delà, durant toutes les phases périopératoires (check-list…) pour réaliser cet acte dans les meilleures conditions qui pourront être évaluées par la suite par la mesure des critères de satisfaction.

Polyvalence ou hyper-spécialisation pour les anesthésistes du futur ? s’interroge J.L. BOURGAIN (Villejuif). La réorganisation des blocs (mission M.E.A.H. 2003), nécessitée par la gestion des effectifs et le maintien de la continuité des soins, impose le regroupement des moyens et plaide pour la polyvalence. L’innovation chirurgicale implique une adaptation anesthésique et incite à l’hyper-spécialisation, la cohésion des équipes (check-list H.A.S.) est indispensable. La polyvalence impose une mutualisation des connaissances (recommandations, référentiels, protocoles) mais peut induire une logique comptable et supprime la personnalisation. L’hyper-spécialisation, souvent imposée par une contrainte architecturale, favorise une démarche qualité périopératoire. L’équilibre peut se situer dans l’adaptation de l’offre anesthésique au projet d’établissement, plus difficile dans les structures pavillonnaires, la réalisation d’un organigramme plus fonctionnel que hiérarchique, respectant les souhaits de chacun, auquel il faudra se tenir et la nomination de référents. Peut-être dans ce domaine, les clubs tel le C.A.R.O.R.L., pourront-ils jouer un rôle de transmission de techniques et de savoir-faire ?

F. CLERGUE (Genève) a évalué l’influence du climat organisationnel sur la sécurité, 45% des évènements indésirables semblent liés à des problèmes de communication. La formation, la modernisation des équipements et des structures ont amélioré la qualité des soins dans les années 80, la décennie suivante a vu apparaître les recommandations et une attention particulière à la prévention des erreurs humaines (étiquetage, seringues préremplies…), néanmoins un certain nombre d’accidents persiste !Toute activité humaine doit répondre à deux objectifs fondamentaux : la répartition des tâches et leur coordination. L’organisation doit anticiper le prévisible et savoir s’adapter à l’imprévu. Trois méthodes sont proposées qui donnent des résultats encourageants : la standardisation de la communication qui consiste à utiliser des aides à la communications (check-list), le renforcement du travail en équipe, inspiré de l’industrie aéronautique, qui cible la gestion d’une situation de crise en équipe, et l’apprentissage et entraînement par simulation. Chaque établissement devrait s’interroger sur sa situation.

Les curares facilitent la gestion des voies aériennes, ont-ils une place dans l’intubation difficile ? G. DHONNEUR (Bondy) rappelle que pour être utilisé dans ce cas particulier, le curare doit être rapide, puissant et de courte durée, et utilisé à une dose suffisante (4x DA 95). Deux possèdent ces critères : la succinylcholine sans doute le plus utilisé et le rocuronium, associé à son antidote spécifique, le sugammadex (16mg/kg). Il faut distinguer l’intubation difficile imprévue (sans critères prédictifs) de l’intubation difficile prévue (avec critères prédictifs) qui peut être seulement anticipée ou programmée (critères prédictifs rédhibitoires : pas d’ouverture de bouche, rachis en flexion, tumeur O.R.L, intubation impossible avec masque laryngé). Les curares n’ont aucune place en intubation difficile programmée. Dans les autres cas, la stratégie dépend du nombre de critères et de la ventilation au masque. Si la ventilation est difficile, la présence d’un ou deux critères autorisent les curares non dépolarisants (avec sugammadex), trois et plus incitent à utiliser la succinylcholine. Si le patient n’est pas ventilable après hypnotique et morphinique, il est sage de s’abstenir de curarisation, de tenter une ventilation pharyngée puis d’envisager ventilation transtrachéale, antagonisation et réveil.

I. CONSTANT (Paris) énumère les indications de l’adénoïdectomie, souvent associée à la pose de drains transtympaniques, réduites depuis les recommandations de l’A.N.A.E.S. de 1997, à la prévention de la récidive des otites moyennes aigues et au traitement des otites séromuqueuses chroniques et des obstructions chroniques des voies aériennes avec retentissement fonctionnel. Les risques respiratoires et hémorragiques doivent être évalués lors de la consultation d’anesthésie, un bilan d’hémostase n’étant réalisé que s’il persiste un doute à l’interrogatoire (enfant de moins de trois ans). L’anesthésie sans protection des voies aériennes est possible chez des patients sélectionnés mais cette protection est conseillée (intubation ou masque laryngé) dès qu’il existe une pathologie associée, d’autant qu’elle permet une exérèse plus complète.

E. FOURNIER-CHARRIERE (Kremlin-Bicêtre) a fait le point sur l’utilisation, chez l’enfant à une posologie de 20 à 30 mg/kg/j, de l’Ibuprophène, anti-inflammatoire non stéroïdien, antalgique, antipyrétique et inhibiteur de courte durée des fonctions plaquettaires par inhibition non sélective des cyclo-oxygénases 1et 2. Ses effets indésirables, majorés par un surdosage éventuel, sont le risque de complications gastro-intestinales, d’insuffisance rénale aigue, d’aggravation d’une infection (varicelle), de saignement après amygdalectomie qui en fait une contre-indication en France. Ces risques sont modérés et si l’on respecte les contre-indications (allergie, ulcère gastro-intestinal en évolution, insuffisance rénale ou cardiaque sévères, lupus), la bonne tolérance de l’Ibuprophène le rend incontournable pour l’antalgie courante de l’enfant.