J. Arne (Poitiers) a rappelé les critères prédictifs de l’intubation difficile en üRL, dont la fréquence peut atteindre 10 à 28 % des cas en chirurgie oropharyngo-laryngologique. La recherche de ces critères est peu performante, les scores multifactoriels (Wilson 1988) seraient plus satisfaisants, mais sont peu adaptés à ce type de chirurgie.

J.L. Bourgain (Villejuif) a développé la spécificité de l’intubation difficile en carcinologie cervicofaciale, insistant sur l’intérêt des laryngoscopies indirectes et directes pour la détection des difficultés d’intubation. Le maintien de l’oxygénation peut être problématique (pathologie pulmonaire associée, sténose des voies aériennes, apnées … ) quel que soit le protocole anesthésique, une ventilation transtrachéale doit toujours être disponible au cours des manœuvres d’intubation (mandrin long, fibroscopie, masque laryngé … ).

F. Clergue (Genève) a évoqué les aspects médicolégaux de l’intubation difficile, puisque les complications qui en résultent représentent plus de 40 % des déclarations auprès des compagnies d’assurance. Le médecin impliqué devra justifier la détection des risques au niveau de la consultation et l’adaptation d’une prise en charge standardisée lors de l’incident. C’est dire tout l’intérêt des actions de formation à l’apprentissage des algorithmes et des techniques.

Quelle est la place respective .du chirurgien ORL et de l’anesthésiste en ORL dans l’intubation difficile ?

F. Lang (Lausanne) a montré que le chirurgien ORL peut intervenir dans la détection, la gestion du traitement des séquelles de l’intubation difficile. Son instrumentation spécifique peut être un apport utile. Le bronchoscope rigide procure une excellente qualité de vision et d’exposition, il permet l’oxygénation et l’intubation sur mandrin long, mais n’est pas indiqué en cas d’instabilité rachidienne. Le bronchofibroscope présente une meilleure qualité de vision que le fibroscope d’intubation et peut être utilisé quand le rachis est instable. Enfin, le chirurgien ORL peut apporter sa maîtrise chirurgicale pour tout abord des voies aériennes.

L’ anesthésiste en ORL est confronté quotidiennement aux problèmes d’intubation difficile (C. Lopez, Bordeaux). Il doit la prévoir, connaître la stratégie, posséder les techniques et partager son savoir. La compétence d’une équipe doit devenir la compétence de tous.

Chez l’enfant, l’intubation difficile est rare et très souvent prévisible (C. Écoffey, Rennes). I:oxyoscope et le laryngoscope de Bullard, améliorant le champ de vision, sont souvent utiles. Le stylet lumineux a bénéficié des échecs de la fibroscopie et reste, avec le masque laryngé, très utilisé. Le sévoflurane en ventilation spontanée, associé à un spray de lidoèaïne, a révolu· tionné l’abord des voies aériennes chez l’enfant.

Les lésions provoquées par l’intubation diffici· le et leur traitement ont été énumérées par P. Monnier (Lausanne). Tant que l’intubation persiste, aucun signe révélateur de la lésion ne peut être décelé. Après intubation, toute dyspnée nécessite une laryngoscopie indirecte. La fréquence des lésions trachéales graves a diminué de moitié grâce à l’amélioration du matériel, mais les lésions laryngo-sous-glottiques posent encore d’énormes problèmes chirurgicaux car elles impliquent la reconstruction d’une voie respiratoire correcte, tout en sauvegardant les fonctions phonatoires et sphinctériennes du larynx.

Après cette première partie, assez générale, on t suivi plusieurs exposés développant les techniques utlisées lors d’intubation difficile. M. van Boven (Bruxelles) a développé la place du fibroscope. Cette intubation peut être réalisée sous anesthésie générale, plus confortable, ou sédation nécessitant une bonne préparation du patient, tant psychologique que locale. La ventilation peut être conservée ou non, il faut alors oxygéner à travers un masque spécial laissant passer le fibroscope. La voie d’introduction peut être nasale (plus facile mais nécessitant une préparation vasoconstrictrice de la narine, ou buccale en utilisant lIne canule spéciale, type Ovassapian). Cette intubation peur être isolée ou associée à la pose d’un masque laryngé. Elle demande un apprentissage. Lentretien du fibroscope doit être minutieux, rigoureux, codifié et inscrit sur un cahier pour suivre sa traçabilité.

G. Frova (Brescia) a rappelé l’intérêt du long mandrin, car sa mise en place est simple sans apprentissage, économique et il peut faciliter l’intubation lorsque le stade de Cormack est évalué à 2-3.

P. Chastonay (Sion) a cité ’es différentes lames mÎses à disposition de l’anesthésÎste. La plupart d’entre elles, conçues avant l’apparition des dispositifs actuels, dérivent des lames de Macintosh et Miller, et font preuve de beaucoup d’ingéniosité. Les laryngoscopes spéciaux, don t certains son t encore li rilisés peuven t désenclaver une situation difficile.

A. Brain (Reading) a refait l’historique du ML Fastrach™, expliquant l’évolution du concept du masque laryngé à ce dispositif conçu pour l’intubation difficile.

Le Copa ’’’, plus long qu’une canule de Guedel, a une place certaine dans l’algorithme d’oxygé nation en cas d’échec de la ventilation au masque facial. Par son action mécanique sur la base de langue et l’épiglotte, il peut dégager les voies aériennes (D. Boisson-Bertrand, Nancy). Certains auteurs l’onr urilisé pour oxygéner le malade pendant une fibroscopie, mais cette utilisation reste encore anecdotique.

D. Thorin (Lausanne) conclut en rappelant les algorithmes d’oxygénation en obstétrique. Le stade de Mallampati peut être modifié par un œdème laryngé en période d’accouchement. I..:anesthésisle doit être capable de gérer une intubation difficile de façon logique avec un matériel standard et bien connu mis à sa disposition.