La 20ème réunion du Club d’Anesthésie-Réanimation en ORL a eu lieu à Tours le 17 novembre 2006.

téléchargement des textes des communications en bas de cette page

Les thèmes retenus étaient le rémifentanil et les abords veineux centraux.

D. Boisson-Bertrand (Nancy) a situé le rémifentanil parmi les autres morphinomimétiques rappelant sa courte durée d’action et son effet on-off associé à une grande prédictibilité de réveil, indépendante de la durée de la perfusion. Est-il incontournable en chirurgie ORL ? Il procure une analgésie efficace, parfois jugée insuffisante , voisine de celle du fentanyl ,quelque soit l’âge du patient et sa pathologie associée. Il s’adapte à tous types d’intervention ,quelque soit sa durée et son mode de ventilation. Le réveil est toujours clair et programmé mais l’analgésie postopératoire doit être adaptée et anticipée.

Son utilisation en AIVOC le rendra encore plus performant ,comme l’a montré V. Billard (Villejuif). L’AIVOC permet la visualisation des doses administrées et des concentrations induites illustrant la pharmacologie des morphiniques.Elle assure une stabilité d’administration tout en permettant une adaptation rapide à la demande peropératoire, ou à la physiologie des patients.

La gestion de l’analgésie postopératoire a été abordée par X. Sauvagnac (Tours). En effet le rémifentanil, comme les autres opiacés, par son action sur les récepteurs NMDA, est responsable de phénomènes d’hyperalgésie postopératoire, et il est conseillé de ne pas dépasser une dose de 0,25 µg.kg-1.min-1. Si la chirurgie est peu douloureuse, l’analgésie multimodale débutée 60 minutes avant l’arrêt du rémifentanil peut suffire. En cas de chirurgie douloureuse, 0.15 à 0.20 mg.kg-1 de morphine 45 minutes avant la fin de l’intervention sont nécessaires. La kétamine en bolus (0,1 à 0,5 mg.kg-1), relayé par une perfusion continue de 1 à 2 µg.kg-1.min-1 peut potentialiser cette action mais son effet est plus net en chirurgie générale qu’ oto-rhino-laryngologique.

I. Murat (Paris) a rappelé que chez l’enfant de plus de 1 an le rémifentanil présentait les mêmes avantages que chez l’adulte et les mêmes inconvénients, l’anticipation de l’analgésie postopératoire est impérative. Chez le nourrisson, l’immaturité hépatique nécessite une diminution des doses, l’utilisation d’atropine peut être recommandée pour limiter l’incidence de la bradycardie et de l’hypotension.

E. Desruennes (Villejuif) a souligné l’intérêt indiscutable de l’échographie pour la mise en place des accès veineux centraux, qu’il s’agisse de repérage échographique ou de ponction autoguidée et son impact sur la réduction des complications immédiates. L’incidence de cette technique sur les complications tardives thromboemboliques ou infectieuses reste à évaluer. La pose des chambres implantables est souvent mal ressentie par les patients (M. Lafon, Tours). L’échographie pourrait être une alternative pour améliorer ce vécu mais elle reste encore à évaluer. L’évolution postopératoire peut être émaillée de complications qui ont souvent une origine mécanique : thrombose, obstruction ou désadaptation du cathéter ou inflammatoire : infection ou extravasation.

Les communications libres ont abordé divers sujets : A. Lallo (Villejuif) a comparé le rémifentanil et le propofol administrés en AIVOC pour la réalisation d’intubations nasales fibroscopiques . Les conditions sont satisfaisantes avec les 2 produits mais le rémifentanil permet une plus grande coopération du patient.

Le traitement de la douleur de l’amygdalectomie chez l’enfant à domicile a été abordé par C. Hayem (Nice). Cette douleur ,intense pendant 48 heures, persiste ensuite une dizaine de jours. La codéine ou le Tramadol, à doses adaptées, peuvent être prescrits à la sortie mais l’optimisation de cette prise en charge implique l’éducation des parents et l’investissement du médecin traitant ou de l’équipe de soins ambulatoires.

A. Dubost (Tours) a utilisé le bloc du nerf mandibulaire dans un but d’épargne morphinique en chirurgie mandibulaire orthognathique .Il semble avoir une action bénéfique sur la prise en charge globale du patient. E. Lautret-Leca (Tours) a analysé les données de la littérature concernant l’utilisation des AINS lors d’amygdalectomies chez l’enfant. Ils sont prescrits pour leurs propriétés antalgiques mais leurs effets indésirables digestifs, rénaux, cutanés doivent être mis en balance avec ceux des autres alternatives antalgiques.

E. Lescanne (Tours) a rapporté l’expérience de Tours en chirurgie ambulatoire. Cette pratique modifie profondément les habitudes des personnels de santé. Elle reste peu développée malgré les évaluations récentes de la législation et nécessite une collaboration étroite entre le chirurgien et l’anesthésiste.

----

 LE REMIFENTANIL

Modérateur : V. BILLARD (I.G.R., Villejuif)

9h00  Le rémifentanil, morphinique incontournable en chirurgie ORL et maxillo-faciale : intérêts et limites.
D. BOISSON-BERTRAND (C.H.U. Nancy)

9h30 Utilisation du rémifentanil en mode AIVOC : nouveautés
V. BILLARD (I.G.R., Villejuif)

10h00 L’analgésie postopératoire après rémifentanil.
X. SAUVAGNAC (C.H.U. Tours)

10h30 Le rémifentanil : données chez l’enfant
I. MURAT (Hôp. Trousseau, Paris)

 ABORDS VEINEUX CENTRAUX

Modérateur : J. FUSCIARDI (C.H.U. Tours)

12h00 Apport de l’échographie pour la pose des voies veineuses centrales.
E. DESRUENNES (I.G.R., Villejuif)

12h20 Les chambres implantables :
  Doivent-elles être posées sous sédation ?
M. LAFFON (C.H.U. Tours)
 Quels sont les impératifs de la gestion postopératoire ?
P. ROBIN (C.H.U. Tours)

 LES 20 ANS DU C.A.R.O.R.L.

Modérateur : J.L. BOURGAIN (I.G.R., Villejuif)

14h30 Les grandes étapes de l’histoire en chirurgie O.R.L. et cervico-faciale.
P. BEUTTER (C.H.U. Tours)

15h00 De l’anesthésie à la compresse aux techniques actuelles...
J.B. CAZALAA (Hôp. Necker, Paris ; Président du Club de l’Histoire de l’Anesthésie) & A.M. DUBOUSSET

15h45 Le site web du CARORL, outil de communication d’avenir ? W. Fourché

 Communications courtes

Modérateur : C. MERCIER (C.H.U. Tours)

16h30 Comparaison REMIFENTANIL/PROPOFOL pour l’intubation sous fibroscopie
JL BOURGAIN, J LALLO, V BILLARD (IGR VILLEJUIF)

16h45 Tramadol et douleur de l’amygdalectomie chez l’enfant.
C. HAYEM (Fondation Lenval, Nice)

17h00 Bloc de la face et diminution du saignement en chirurgie maxillo-faciale : résultats d’une étude tourangelle.
A.F. DUBOST (C.H.U. Tours) et F. ESPITALIER (C.H.U. Tours)

17h15 A.I.N.S. et analgésie post-amygdalectomie : encore des controverses ?
E. AUTRET-LECA (C.H.U. Tours)

17h30 Qui s’oppose encore à l’ambulatoire en O.R.L. : l’anesthésiste ou le chirurgien ?
E. LESCANNE (C.H.U. Tours)